הרשמה – ORT-RUN

תפקיד/מסלול הלימוד

הארגון/המכללה לה אני שייך

שם פרטי

שם משפחה

ת.ז

מגדר

רחוב

מספר בית

עיר/יישוב

שנת לידה

טלפון נייד

אימייל

מידת חולצה

מקצה

2 ק״מ 5 ק״מ תחרותי משתתף ( ללא התחייבות לריצה)

הערות

1. אם אתה חש כאבים בחזה?

בזמן מנוחה?

כן לא

בזמן פעילות גופנית?

כן לא

במהלך פעילות שגרתית?

כן לא

2. האם הרופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים?

נזקקת לטיפול תרופתי או ייעוץ רפואי?

כן לא

סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים?

כן לא

3. במהלך השנה החולפת

א. איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? (לא לסמן – אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת

כן לא

ב. איבדתי את הכרתי?

כן לא

4. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה

א. נפטר ממחלת לב?

כן לא

ב. נפטר ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)

כן לא

5. האם הנך סובל ממצב בריאותי מיוחד שאינו מוגדר כמחלה ו/או ממחלה קבועה ו/או מחלה ארעית שלא מוזכרות בשאלות לעיל אשר עשוי/ה למנוע ו/או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?

כן לא

6. האם ידוע לך, או האם נאמר לך ע"י הרופא שלך שאתה סובל ממחלת לב?

כן לא

7. האם הרופא שלך הנחה אותך ב 5- השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?

כן לא

8. לנשים בהריון: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?

כן לא

הסכמה

- אני החתום/ה מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי וההצהרה בטופס זה ומילאתי אותו בעצמי ובעבורי בלבד.
- ידוע לי שאם סימנתי את התשובה "כן" באחת השאלות מעלה עלי להמציא אישור רופא להשתתפותי במרוץ
- אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
- קראתי את תקנון המרוץ ואני מאשר אותו לתקנון לחצו

תקנון רישום והשתתפות ORT RUN 2025 רצים למען האחדות

תקנון רישום והשתתפות ORT RUN 2025
רצים למען האחדות